Сексуальные расстройства - проблема пары

Секс больных женщин не интересует

Сексуальные расстройства - это проблема пары.

Без лечения двоих: мужчины и женщины - достичь полноценного эффекта невозможно. По логике вещей, кто должен был бы лечить женские сексуальные дисфункции? Гинеколог? В первую очередь приходит именно такая мысль. Но, если рассуждать логически, к гинекологу обращаются женщины с болезнями гениталий. Будет ли думать женщина о каких-то сексуальных расстройствах, когда у нее миома матки? Вряд ли. В свое время мы решили провести испытание препарата Виагра на женщинах. Тогда-то и выяснилось, что этот препарат контингенту женщин, которые приходят к гинекологу, не нужен. Проблема секса больных женщин не интересует. Они хотят выздороветь, а секс - это уже качество жизни.

Ни гинекологи, ни психиатры, ни сексопатологи не считают женские сексуальные дисфункции патологиями.

У нас в стране, к сожалению, по данным заболеваниям статистика до недавнего времени практически не велась. А вот по данным американских ученых, до 76% женщин страдают той или иной сексуальной дисфункцией. Основные причины? Какие-либо генитальные расстройства, тот же вагинизм, или анатомические особенности: слишком емкое или слишком узкое влагалище, или близость клитора к мочеиспускательному каналу, или клитора,фимоз клитора, либо киста, образовавшаяся в эрогенной зоне.

Почему прежде об этой проблеме никто особо не задумывался?

Действительно, гораздо больше внимания медики уделяли мужским расстройствам. Связано это было с тем, что если у мужчины нет эрекции, то он не может род продолжить, а женщине для продолжения рода совсем не обязательно испытывать какие-то приятные ощущения. Однако сегодня, когда женщины стали намного раскрепощеннее и тоже захотели получать удовольствие, эта проблема стала актуальной.

Кроме того, без решения проблемы женских сексуальных дисфункций невозможно окончательно решить и мужские проблемы и вообще улучшить качество сексуальной жизни пары. Поэтому очень логично, что этим вопросом занялись андрологи.

Новый взгляд на проблему

ПРИНЯТО считать, что женская сексуальность состоит из трех фаз: желания, возбуждения и оргазма. Желание (либидо) включает в себя сексуальные фантазии и мысли. Возбуждение заключается в возможности достигать и поддерживать адекватную сексуальную реакцию и является особым состоянием, проявляющимся специфическими ощущениями и физиологическими изменениями в организме, обычно связанными с сексуальной активностью. Оргазм инициируется множеством сенсорных импульсов от триггерных (пусковых) зон, таких как клитор, половые губы, влагалище... Эти импульсы направляются к стволовым и таламическим структурам головного мозга. Оргазм заключается в последовательных сокращениях мышц тазового дна длительностью до 1 сек., количеством 3-8, которые следуют через 2-4 сек. после последовательных сокращений гладкомышечных элементов матки и влагалища. Сенсорные импульсы также проникают в так называемый центр удовольствия в коре головного мозга.

Под расстройством возбуждения понимается постоянная или временная невозможность достичь и поддерживать адекватный уровень сексуального возбуждения.

Эпидемиология

ПРОБЛЕМЫ женских сексуальных дисфункций изучены еще совсем слабо, но тем не менее можно утверждать, что этими расстройствами страдают до 76% женщин. Можно выделить ряд факторов риска ЖСД: связанные с возрастом, образованием, психосексуальными травмами, ЗППП, удовлетворенностью собственной жизнью и соматическим статусом. Согласно исследованиям ученых США, из 1622 американских женщин в возрасте от 18 до 59 лет нарушения любрикации (увлажнение половых путей женщины) и неудовлетворенность сексуальной жизнью имеют место у 18,8 и 21,2% соответственно. 43% респонденток сообщили о различных проявлениях сексуальной дисфункции.

Другое исследование, в котором приняли участие 329 женщин в возрасте 18-73 лет, показало, что неудовлетворенность сексом и недостаточная любрикация наблюдаются у 16,3% и 13,65% испытуемых соответственно. Известно, что в 1997 году в США общее число женщин в постменопаузе составляло 26 млн. 66% всех женщин в постменопаузе ведут половую жизнь, 45% и 20% имеют до 2 и 10 половых актов в месяц соответственно. Таким образом, 17 млн. женщин в постменопаузе ведут половую жизнь, на их долю приходится до 600 млн. половых актов в год в США. При этом 9,7 млн. женщин испытывают затруднения в любрикации в 229 млн. половых актах в год.

Анатомия и физиология

СУЩЕСТВУЕТ множество анатомических структур, которые формируют наружный и внутренний генитальный тракт у женщины. Среди них клитор, малые половые губы, вестибулярная эректильная ткань, уретра (мочеиспускательный канал), влагалище, его передний свод и шейка матки. Также существует ряд негенитальных периферических структур, участвующих в сексуальном ответе, таких как слюнные и потовые железы, сосуды кожи и соски.

В ответ на сексуальную стимуляцию происходит расслабление гладкомышечных элементов клитора и влагалища, повышается приток крови, что приводит к их набуханию. Таким образом, состояние гладких мышц влияет на степень кровенаполнения клитора и влагалища.

Малые половые губы - парные образования до 3 см в длину - располагаются по краям входа во влагалище. Они состоят из васкуляризированной гладкой мышцы и отделены от клитора, уретры и преддверия влагалища. В малых половых губах и частично в луковице преддверия усиление кровотока приводит к 2-3- кратному увеличению диаметра и выворачиванию малых половых губ с обнажением их внутренних поверхностей.

В спокойном состоянии (при отсутствии сексуальной стимуляции) гладкие мышцы влагалища находятся в сокращенном состоянии. Во время сексуальной стимуляции происходит расслабление гладких мышц влагалища и его сосудов. Резкое повышение кровотока в капиллярном русле приводит к любрикации, в начале отдельными каплями, которые в дальнейшем сливаются и формируют любрикантную пленку. Дополнительная смазка вырабатывается большими железами преддверия (бартолиневыми) во время полового акта, хотя многие исследователи полагают, что у этих желез есть более специфическая функция - выработка особых веществ для привлечения мужчин.

Диагностика

НА СЕГОДНЯШНИЙ день весьма важными для диагностики женских сексуальных дисфункций являются сексуальный, психосоциальный и медикаментозный анамнез, физикальное обследование (наружные и внутренние гениталии), психологическое тестирование (партнерский фактор) и лабораторное обследование (уровень эстрогена, тестостерона, глюкозы, креатинина, холестерина, мазок-отпечаток Папаниколау, культуральное исследование). До начала исследования необходимо провести тщательный анализ всех факторов риска, партнерских взаимоотношений, образа жизни пациентки.

Все женщины с подозрением на ЖСД должны быть подвергнуты исследованию эмоционального статуса, что заключается в оценке способов и формы выражения сексуальности, степени самоуважения пациентки, а также возможности участвовать в полноценных партнерских отношениях.

Для изучения сексуальной функции, в частности расстройства возбуждения, существуют различные методики.

Общепринятой является вагинальная фотоплетизмография (метод оценки вагинальной пульсовой амплитуды кровотока во время сексуальной стимуляции). Альтернативными методами исследования вагинально-клиторального кровотока являются допплерография (непосредственное определение диаметра кровеносного сосуда и скорости кровотока в нем) и лазерная оксиметрия (определение насыщенности кислородом крови). Необходимо отметить, что для этих исследований не существует четких критериев нормы, т. к. большинство из них выполняется после сексуальной стимуляции.

Существуют также специальные неврологические тесты включающие в себя метод вызванных соматосенсорных потенциалов и электромиографию. Температурный и вибрационный тесты используются для оценки общей чувствительности гениталий. Для таких тестов существует понятие нормы. Они с успехом могут применяться в случаях нарушения сексуального возбуждения в сочетании с сопутствующими заболеваниями (рассеянный склероз, родовая травма влагалища и т. п.).

Лечение

ЧТО касается лечения расстройств сексуального возбуждения, то к настоящему времени было проведено крайне мало исследований эффективности и безопасности различных медикаментозных препаратов и терапевтических методик. Женские сексуальные дисфункции по своей природе часто бывают полиэтиологичны (обусловлены многими причинами), и идеальным подходом к их лечению является совместная работа врачей разных специальностей. Несмотря на наличие органических изменений, почти всегда присутствуют и психологические причины, которые поддерживают ЖСД.

Весьма велика роль партнерского фактора. Поэтому системный подход к лечению ЖСД заключается в устранении как органической, так и психологической причины. Психотерапия является весьма эффективной при расстройствах сексуального желания и оргазма, при вагинизме и диспареунии (тазовые болевые расстройства), однако она порой неэффективна при нарушении возбуждения.

Эстроген- и/или андрогензаместительная терапия может быть эффективна в случаях расстройств либидо, возбуждения, оргазма, а также при диспареунии. Обычно терапия эстрогенами проводится у женщин в постменопаузе. Кроме устранения приливов жара, профилактики остеопороза и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, заместительная терапия эстрогенами приводит к повышению чувствительности клитора, усилению либидо и снижению или устранению болевых симптомов, связанных с половым актом.

Применение эстрогенов позволяет облегчить симптомы сухости влагалища, жжения, а также нарушения мочеиспускания, связанного с климактерическим синдромом. С этой целью женщинам в постменопаузе, а также перенесшим оварэктомию (удаление яичников) рекомендуется применять кремы и гели, содержащие эстрогены. Существует местная форма применения в виде свечей и вагинальных колец, содержащих эстрадиол, которые очень удобны для женщин с патологией молочных желез и в случае непереносимости пероральных и трансдермальных форм препаратов.

Тестостерон используется в комбинации с эстрогенами у женщин в менопаузе с симптомами диспареунии и недостаточной любрикации. Существуют противоречивые данные о преимуществе такой терапии у женщин в предменопаузе. Дозировка назначаемых препаратов зависит от степени выраженности симптомов, уровня свободного тестостерона в крови, уровня холестерина и триглицеридов. Гели и кремы должны содержать 1-2% метилтестостерона или тестостерона пропионата и применяться не чаще 3 раз в неделю.

Результат такой терапии: усиление генитальной чувствительности, улучшение любрикации и повышение либидо. Однако возможны и побочные эффекты: повышение массы тела, увеличение клитора, оволосение лица и гиперхолестеринемия.

Что касается пероральных препаратов, таких как силденафил, йохимбин, апоморфин и фентоламин, - они находятся во второй фазе клинических испытаний. В отношении фентоламина были проведены предварительные исследования, которые показали его эффективность в терапии сексуальной дисфункции у женщин в менопаузе, что выражалось в повышении вагинального кровотока и субъективном усилении возбуждения.